Η νατριούχος βαρφαρίνη είναι ένα αντιπηκτικό φάρμακο που χορηγείται από το στόμα και που κυκλοφορεί με το εμπορικό όνομα Coumadin®. Η βαρφαρίνη επηρεάζει τους εξαρτώμενους από τη βιταμίνη Κ παράγοντες πήξης II, VII, IX και X. Η βαρφαρίνη πιστεύεται ότι παρεμβαίνει στη σύνθεση των παραγόντων της πήξης αναστέλλοντας την υπομονάδα C1 του συμπλέγματος του ενζύμου αναγωγάση της εποξειδικής βιταμίνης Κ (VKORC1), μειώνοντας έτσι την αναγέννηση της εποξειδικής βιταμίνης Κ1. Η αποβολή της βαρφαρίνης γίνεται σχεδόν εξ ολοκλήρου με τη μεταβολική μετατροπή της σε ανενεργούς μεταβολίτες από τα ένζυμα του κυτοχρώματος P450 (CYP) στα ηπατικά κύτταρα. Το CYP2C9 είναι το κύριο ένζυμο του κυτοχρώματος P450 που ρυθμίζει την αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης. Από τα αποτελέσματα κλινικών μελετών προκύπτει ότι η γενετική παραλλαγή στα γονίδια CYP2C9 και/ή VKORC1 μπορεί, σε συνδυασμό με κλινικούς παράγοντες, να προβλέψει πώς κάθε άτομο ανταποκρίνεται στη δράση της βαρφαρίνης.
Ίσως δεν υπάρχει φάρμακο του οποίου το θεραπευτικό εύρος να είναι τόσο στενό όσο αυτό της βαρφαρίνης. Είναι ευρέως αναγνωρισμένο ότι η δοσολογία της βαρφαρίνης είναι δύσκολη και αυτό είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη τα τελευταία χρόνια του συστήματος παρακολούθησης με το International Normalized Ratio (INR). Το INR αναφέρεται συνήθως ως η αναλογία του χρόνου προθρομβίνης του ασθενούς προς αυτόν ενός πληθυσμού αναφοράς, διορθωμένη για την ευαισθησία του αντιδραστηρίου θρομβοπλαστίνης που χρησιμοποιείται. Η δόση της βαρφαρίνης προσαρμόζεται τυπικά για να διατηρείται το INR στο 2.5 ± 0.5 και στο 3.0 ± 0.5 για ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες.
Η κλινική αξία της βαρφαρίνης
Η βαρφαρίνη ενδείκνυται για την προφύλαξη και τη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής, για θρομβοεμβολικές επιπλοκές που σχετίζονται με κολπική μαρμαρυγή και αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων και μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου όπου χρησιμοποιείται για τη μείωση του κινδύνου θανάτου, υποτροπιάζοντος εμφράγματος του μυοκαρδίου και σε θρομβοεμβολικά επεισόδια.
Βαρφαρίνη και μεταβλητότητα δοσολογίας
Η δόση της βαρφαρίνης ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των ατόμων. Ένας αριθμός παραγόντων επηρεάζει τη δοσολογία της βαρφαρίνης, συμπεριλαμβανομένων μη γενετικών παραγόντων (αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, περιβαλλοντικοί παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της διατροφής, της κατανάλωσης αλκοόλ και του καπνίσματος) και γενετικών παραγόντων. Υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι οι γενετικοί παράγοντες εξηγούν περίπου το 40% της μεταβλητότητας στη δοσολογίας της βαρφαρίνης.
Υπάρχουν δύο γενικευμένα κλινικά σενάρια για τη δοσολογία της βαρφαρίνης: ανθεκτικότητα στη βαρφαρίνη και ευαισθησία στη βαρφαρίνη. Η ανθεκτικότητα στη βαρφαρίνη είναι ένα σπάνια κλινικό σενάριο που μπορεί να οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο του συμπλόκου 1 της αναγωγάσης της εποξειδικής βιταμίνης Κ (VKORC1). Αυτές οι μεταλλάξεις καθιστούν το VKORC1 λιγότερο ευαίσθητο στη βαρφαρίνη. Η ετεροζυγωτία οδηγεί σε αυξημένες απαιτήσεις σε βαρφαρίνη, γενικά πάνω από 80 mg/εβδομάδα για τη διατήρηση της κατάλληλης αντιπηκτικής κατάστασης. Η πλήρης αδρανοποίηση του VKORC1 προκαλεί ένα σπάνιο σύνδρομο πολλαπλών ελαττωματικών παραγόντων πήξης (συνδυασμένη ανεπάρκεια παραγόντων πήξης που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, τύπος 2) που ανταποκρίνεται στην από του στόματος χορήγηση βιταμίνης Κ.
Το πιο συχνό κλινικό σενάριο είναι η ευαισθησία στη βαρφαρίνη. Σε αυτό το πλαίσιο, η βαρφαρίνη χρησιμοποιείται ως αντιπηκτική αγωγή για να προκαλέσει αύξηση του χρόνου προθρομβίνης, όπως εκφράζεται από το INR, μεταξύ 2 και 3 (ή μεταξύ 2.5 και 3.5 για ορισμένες τεχνητές καρδιακές βαλβίδες). Μερικά άτομα είναι ευαίσθητα στη βαρφαρίνη και απαιτούν μειωμένη δόση. Διαφορετικά, το INR μπορεί να αυξηθεί σημαντικά πάνω από το στόχο του. Τα μεγάλα αιμορραγικά επεισόδια, συμπεριλαμβανομένων των εγκεφαλικών αιμορραγιών, είναι σημαντικά ανεπιθύμητα συμβάντα που οδηγούν σε νοσηρότητα και θνησιμότητα. Αυτά σχετίζονται με ευαισθησία στη βαρφαρίνη και INR >5.
Γονίδια και πολυμορφισμοί που είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της μεταβλητότητας στη δοσολογία της βαρφαρίνης
Η γενετική διακύμανση της δοσολογίας της βαρφαρίνης έχει αποδοθεί σε πολυμορφισμούς στα γονίδια που κωδικοποιούν τα ένζυμα που μεταβολίζουν τη βαρφαρίνη, στους στόχους της αναστολής της βαρφαρίνης στον κύκλο της βιταμίνης Κ, στο γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την εξαρτώμενη από τη βιταμίνη Κ γ-καρβοξυλίωση των πρωτεϊνών και σε πολυμορφισμούς στους παράγοντες πήξης.
